Приложение № 2
к Административному регламенту
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на вид деятельности

(наименование лицензируемого вида деятельности)
Причина переоформления:  

(полное  наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

(новый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения
соответствующего адреса)

(старый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии – в случае изменения
соответствующего адреса)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, 
код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, 
код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности –
в случае изменения соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений
о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности  

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе	
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
№	Наименование
документа	Количество листов документа	Количество
экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии			
М.П. (при наличии)	(подпись)	(расшифровка подписи)