Приложение № 5
к Административному регламенту
Рекомендуемый образец
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной услуги
документе №		и (или) в записи в реестре лицензий №		
допущенные опечатки и (или) ошибки:

(опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе (реестре лицензий)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Способ получения:  

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Приложение:		
	(перечень прилагаемых документов, в которых были
допущены опечатки и (или) ошибки)	

(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)	
М.П.
(при наличии)