Приложение № 4
к Административному регламенту
Форма
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:

Регистрационный номер лицензии:  

Сведения о лицензиате:  

(полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата)

(сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер налогоплательщика, 
основной государственный регистрационный номер лицензиата)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа	
	копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе	
	копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о лицензии:

Св
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе):  

Сведения о заявителе:  

(для индивидуального предпринимателя или физического лица – фамилия, имя, отчество
(при наличии), идентификационный номер налогоплательщика, номер телефона; для
юридического лица – наименование юридического лица, идентификационный номер
налогоплательщика, номер контактного телефона)
					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)	
М.П.
(при наличии)